В ________________________________________ районный суд

Истец: ______________________ (наименование или Ф.И.О.)

адрес: _______________________________________________,

телефон: _________________, факс: ____________________,

адрес электронной почты: ______________________________

Представитель истца: __________________________________

адрес: _______________________________________________,

телефон: _________________, факс: ____________________,

адрес электронной почты: ______________________________

Ответчик: ___________________ (наименование или Ф.И.О.)

адрес: _______________________________________________,

телефон: __________________, факс: ___________________,

адрес электронной почты: ______________________________

Дело N ________________________________________________

Заявление

о выдаче справки для возврата (частичного возврата)

уплаченной государственной пошлины

"___"_________ ____ г. Истец подал в _______________________________ районный суд иск к ___________________________ (наименование или Ф.И.О. ответчика), в связи с чем Истцом была уплачена государственная пошлина в размере _______ (_____________) рублей, что подтверждается ________________________.

"___"_________ ____ г. Истец отказался от иска в связи с тем, что ___________________________.

Согласно абз. 2 пп. 3 п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации при заключении мирового соглашения (соглашения о примирении), отказе истца (административного истца) от иска (административного иска), признании ответчиком (административным ответчиком) иска (административного иска), в том числе по результатам проведения примирительных процедур, до принятия решения судом первой инстанции возврату истцу (административному истцу) подлежит 70 процентов суммы уплаченной им государственной пошлины, на стадии рассмотрения дела судом апелляционной инстанции - 50 процентов, на стадии рассмотрения дела судом кассационной инстанции, пересмотра судебных актов в порядке надзора - 30 процентов.

Определением _________________ суда от "___"_________ ____ г. отказ от иска принят.

В связи с вышеизложенным и на основании ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации

прошу:

выдать справку об обстоятельствах, являющихся основанием для возврата суммы государственной пошлины в размере __________ (______________) рублей.

Приложение:

1. Определение _________________ суда о прекращении производства по делу N ____ от "___"_________ ____ г.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

3. Доверенность представителя (или: иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "___"_________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем Истца).

"___"_________ ____ г.

Истец (представитель):

________________ (подпись) / ____________________ (Ф.И.О.)